El bajo gasto de bolsillo, es decir aquella parte del costo que asume directamente el paciente por la atención, es un atributo relevante. Mientras en la mayoría de los países de América Latina el gasto de bolsillo con relación al gasto total en salud para los pacientes estuvo por encima de 20%, en Colombia fue 13,6% para 2020.

El sistema de salud es estructuralmente segmentado Sin embargo, es un sistema estructuralmente segmentado con brechas de calidad entre dos regímenes de aporte y atención: un régimen contributivo con 45,8% de los afiliados y uno subsidiado con 49,9% para 2022 (el resto de las personas hacen parte de regímenes especiales).

La segmentación mantiene y agrava la inequidad. Las personas del régimen subsidiado, que deben estar sisbenizados, corresponden a la población de menores ingresos relativos, en muchos casos pertenecientes a grupos étnicos, y/o en zonas geográficas de menor desarrollo relativo y están expuestas a mayores riesgos para la salud. Se ha documentado cómo la morbimortalidad de las personas del régimen subsidiado es mayor a la de las personas del régimen contributivo.

Por ejemplo, en 2021 pertenecer al régimen subsidiado se asoció con un aumento del riesgo de morir por desnutrición de 34,3 veces en comparación del régimen contributivo.

Esta realidad no es coherente con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) inferior en el régimen subsidiado, en donde para el año 2023, a las Empresas Prestadoras de Servicios (EPS) se les reconoce una UPC de 1,289.246 pesos por cada persona del régimen contributivo y 1.121.396 por persona en el régimen subsidiado (INS, Msps).

Las urgencias resultan la puerta de entrada más común al sistema de atención Al procesar la pregunta sobre el tiempo de espera para ser atendido por un médico general ante una dificultad de salud, en la Encuesta de Calidad de Vida del Dane, resultan 4,5 días en promedio, sin embargo, esta cifra oculta la problemática de utilizar las urgencias como puerta de entrada al sistema siendo una forma rápida para ser atendidos. Esta situación se evidencia en los datos, en la medida que, de la población que tuvo algún problema de salud un mes antes de la encuesta, una de cada tres personas lo hizo a través de un servicio de urgencias (ECV 2021) lo que congestiona innecesariamente estos servicios.

Dentro de las sombras del sistema están las barreras en la atención, que son muy comunes y están reflejadas en diversos escenarios como son la no aprobación o demoras de tratamientos o de cirugías, así como la entrega parcial o no entrega de medicamentos, entre otras.

Por ejemplo, aunque en la UPC se reconoce la entrega de medicamentos por cada afiliado, de las personas que requirieron prescripción de medicamentos, solo al 61,6% le entregaron la totalidad de estos, a 13,4% le hicieron una entrega parcial y a 25% no se los entregaron (ECV 2021).

Las barreras en la atención llevan a que los usuarios exijan el derecho a la salud ante instancias judiciales. En 2022 una de cada cuatro tutelas interpuestas ante la Corte Constitucional se relacionaba con este derecho, un total de 145.643 lo que representó un aumento de 57% si se compara con las tutelas por el derecho a la salud de 2021.

Una de las grandes sombras del sistema de cara a los pacientes, es la espera que deben sufrir para ser atendidos por un especialista. El Ministerio de Salud ha documentado que, por ejemplo, en el caso de cáncer de mama, el promedio de días entre la primera consulta y el tratamiento es de 137 días, lo que claramente lleva a que la enfermedad haya avanzado y que su tratamiento sea más costoso y menos efectivo.

La relación paciente – médico no existe rompiendo la continuidad Nuestro sistema de salud falla por la base. Al paciente lo atiende el profesional de salud que esté disponible el día que llega al consultorio. Esto rompe con un elemento fundamental, la continuidad en la relación entre médico y paciente. Si el profesional de salud conoce al paciente, puede existir mayor comunicación, empatía y confianza. Al no existir esta relación se reduce la calidad y la oportunidad de la atención.

Las luces y las sombras del sistema de salud requieren ser reconocidas con claridad para abordar una reforma “saludable”. Por encima de cualquier diferencia de pensamiento, la discusión de la reforma debe mantener como prioridad el bienestar de la mayoría de la población con un sistema de cobertura universal, solidario, de bajo costo para el usuario, equitativo, accesible, efectivo y sostenible.

Preservar las luces del sistema en una transición paulatina es fundamental Esto requiere planear cuidadosamente el proceso de transición para que los cambios se den en forma paulatina sin afectar el funcionamiento cotidiano de un sistema de alta complejidad y que responde a una gran demanda de servicios de salud, consultas médicas, atención de urgencias, exámenes de laboratorio, entrega de medicamentos, etc.

Para que la atención primaria sea una realidad eficiente se necesita que tenga capacidad de resolución de 80% de los problemas de salud, lo que implica el fortalecimiento del talento médico y que cuente con el apoyo tecnológico necesario. Esta tarea tiene costos importantes y demanda no menos de una década.