El debate en el sector de salud de Colombia en los últimos meses se ha centrado en las reformas propuestas por el Gobierno para hacer cambios en el sistema de prestación del servicio. No obstante, independientemente del debate político sobre el funcionamiento del sistema, la prevalencia de enfermedades que requieren de mecanismos eficientes para la atención continúa en aumento, como es el caso del cáncer.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer es una de las principales causas de mortalidad en las Américas. En 2022, causó 1,4 millones de muertes, 45,1% de ellas en personas menores de 69 años. En el caso de Colombia, según el Ministerio de Salud y Protección Social, el cáncer es considerado un problema importante de salud pública, con un número de enfermos que ha aumentado en los últimos años y un estimado de cerca de 96 personas que mueren cada día en el país a causa de esta enfermedad.

El Gobierno colombiano ha hecho esfuerzos en mejorar la planeación para el control del cáncer en el país, siendo pionero en proponer una mirada integral que considere, no solo la atención, sino aspectos de prevención, detección temprana, mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes y sobrevivientes del cáncer, gestión del conocimiento y tecnología, así como formación y desarrollo del talento humano.

Estas líneas estratégicas se incluyeron en el Plan Decenal del Control del Cáncer en Colombia, implementado entre 2012 y 2021, el cual fue evaluado recientemente por Econometría Consultores. El plan logró reunir todos los elementos relevantes para reducir la prevalencia del cáncer, identificando las responsabilidades que todos tenemos en este propósito, que van desde alimentarnos saludablemente, hacer ejercicio, evitar contacto con sustancias tóxicas y asistir a chequeos médicos, hasta el rol que cumplen entidades de los gobiernos nacionales, territoriales y del sector salud en remisión de casos, mejoramiento de los sistemas de información, articulación de la atención y capacitación del talento humano, para prestar servicios integrales y de calidad en todas las etapas del proceso de asistencia a los pacientes y sus familiares.
En el caso de las estrategias para la detección temprana de la enfermedad, el plan priorizó el cáncer de cuello uterino, de mama, de próstata, colorrectal e infantil (leucemias agudas pediátricas), por ser los de mayor incidencia, y mayor facilidad para la realización de tamizajes que permitan obtener un diagnóstico oportuno y la remisión a tiempo de los pacientes.

Así mismo, en las actividades de prevención, el plan propuso actividades para el control del riesgo de consumo y exposición a productos de tabaco y sus derivados, control del riesgo del consumo nocivo de alcohol, promoción del consumo de frutas, verduras y la alimentación saludable, promoción de la actividad física, control del riesgo frente a carcinógenos ocupacionales (asbesto, sílice, benceno, plomo compuesto inorgánico, radiación ionizante), control del riesgo frente a la exposición a radiación solar ultravioleta y protección específica a virus relacionados con cáncer (como la Hepatitis B y el Virus del Papiloma Humano).

El plan también constituyó una herramienta para el posicionamiento del control y la atención integral del cáncer en los temas en la agenda nacional y territorial, la asistencia y acompañamiento técnico y la articulación entre entidades. Gracias a él, se lograron avances en la normatividad como la prohibición del uso del asbesto. Sin embargo, como muchas de las iniciativas promovidas desde el Gobierno Nacional, se identificaron limitantes para su implementación, principalmente en los territorios donde el acceso a tecnología y recursos para la atención es menor que en las grandes ciudades.

Las oportunidades de mejora que se evidenciaron en la evaluación son aspectos fundamentales a tener en cuenta en la planeación nacional y territorial en materia de salud pública. Para continuar avanzando en estrategias que permitan reducir la prevalencia del cáncer en Colombia, es necesario priorizar estas áreas de trabajo en planes locales como los planes decenales de salud pública, y demás instrumentos del orden nacional y regional que permitan dar continuidad a las acciones realizadas y al posicionamiento logrado gracias al Plan Decenal.

El caso particular del cáncer además es un ejemplo de los procesos urgentes que se deben promover para evitar el aumento de casos, dado que el énfasis no necesariamente debe darse en la atención, sino en las acciones de control y prevención que las personas pueden tomar y que contribuirían a disminuir la probabilidad de tener que someterse a un tratamiento.

Los problemas del sistema de salud son generalmente vistos como las prácticas que no funcionan entre las entidades que prestan la atención, sin hacer un llamado a la responsabilidad que tenemos todos de mejorar nuestros hábitos de vida, procurar que el ambiente donde vivimos sea saludable y ser conscientes de la importancia de los diagnósticos oportunos.

Está comprobado que el tabaco, la dieta, la obesidad, las infecciones y el alcohol, son los principales factores causales de las muertes por cáncer, con mayor fracción atribuible que la historia familiar y los aspectos genéticos. Todos estos aspectos son controlables por el ser humano, y un adecuado monitoreo de los hábitos y de demás aspectos relacionados con ellos, pueden reducir significativamente el riesgo de padecer la enfermedad.

Las mejoras prioritarias para avanzar en la salud de la población no dan espera a las decisiones que se tomen respecto a las reformas de sistema. Los nuevos gobiernos regionales deben considerar los retos existentes para garantizar el control de enfermedades en sus territorios, tomando en cuenta lecciones aprendidas de experiencias anteriores y planeando respuestas integrales que generen cambios en el corto y en el mediano plazo.

Así mismo, las personas de todas las edades, sexo y regiones, debemos cumplir con nuestras responsabilidades de cuidado, para contribuir en lo necesario para lograr reducir la prevalencia de este tipo de enfermedades, que requieren, no solo del fortalecimiento institucional nacional y local, sino del cambio de conciencia en las prácticas de vida.

Un gran aporte del Plan Nacional de Desarrollo (PND) “Colombia potencia mundial de la vida” fue haberle dado importancia central al ordenamiento territorial. En términos económicos no basta definir qué se produce o se consume, también es necesario definir dónde. Eso hace la diferencia.

Dónde se ubique un agente (hogar o productor) es importante tanto a nivel individual, como colectivo. Miremos primero lo individual. Un hogar que construye una vivienda en una zona inundable o con riesgo de deslizamiento está incurriendo en una inversión con alta probabilidad de perderse. En el caso de productores es frecuente ver siembras en zonas de ladera en tierras que tienen una vocación más forestal o de conservación. En terrenos sin vocación agropecuaria no se van a lograr productividades mínimamente aceptables.

Existen muchos otros ejemplos, pero estos dos sirven para ilustrar los problemas de ubicarse en terrenos no adecuados. El primer problema es que el esfuerzo individual es demasiado alto y poco fructífero. Si la tierra no es adecuada, se va a tener una menor producción respecto a lo que se tendría en una buena tierra con el mismo esfuerzo. Construir viviendas en terrenos de riesgo de derrumbe no solo implica mayores costos en tanto se requieren muros o cimentaciones. Además, el acceso a los servicios es más complejo en cuanto no se traten de zonas planeadas para urbanizarse; también está la posibilidad de perderlo todo ante eventos de deslizamientos, ahora cada vez más posibles y frecuentes con el cambio climático. Esto conlleva menores productividades (a un mismo esfuerzo, los resultados son menores), uno de los grandes problemas del país.

El segundo problema va más allá del productor o el hogar directamente afectado. Aparte de los costos individuales, los derrumbes nos terminan costando a todos, porque el Estado tiene que entrar a atender la emergencia y dar alternativas a los afectados. En el caso del productor que siembre en tierras no adecuadas, algo similar. Con un pobre desempeño productivo, se van a demandar del Estado apoyos para cubrir necesidades básicas, que en principio no necesitaría (o las necesitaría en menor medida) si el mismo esfuerzo se hiciera en una buena tierra.

El tercer problema es la forma en que los ejemplos anteriores, repercuten en terceros. Con frecuencia, los pequeños productores están en las montañas, a las orillas de los ríos o incluso en los páramos, afectando. Esto afecta negativamente las fuentes hídricas en detrimento de productores y poblaciones ubicadas aguas abajo. Ejemplo típico de lo que en economía se denomina “externalidades negativas”.

Un trabajo realizado para el Pnud (Reyes, A. y García, A., 2008) ilustra este círculo vicioso. Vía compra de tierras y violencia, pequeños productores que estaban en la parte central y plana del Cesar terminaron ubicados en la serranía de El Perijá, en donde no se cuenta con mayores bienes públicos (seguridad, vías, acueductos, alcantarillados, comunicaciones, etc.). Para garantizar su provisión de agua, ubican sus viviendas cerca de los ríos o quebradas afectando las rondas y contaminándolas. Al final, quienes están en la serranía no tienen como pueden mejorar sus condiciones de vida y quienes están en la parte baja enfrentan problemas de acceso al agua, lo que incide tanto en la calidad de la vida de la gente como en su productividad. Es lo que en el trabajo presentado a la Misión Rural (Econometría, 2014) se denominaba “dinámicas perversas de ocupación territorial”.

El cuarto problema, y tal vez el más grave en términos de desarrollo, es el de no poder lograr eficiencia colectiva, que junto con la eficiencia individual determinan los niveles de desarrollo (Lucas, R., 2005). El uso más inadecuado de la tierra se da cuando se usa con el propósito de generar rentas asociadas a la su valorización por la inversión de bienes públicos en las zonas adyacentes. Eso, en la práctica equivale a no usar la tierra y obtener rentabilidad simplemente con el “engorde” de la misma. Tierras que al momento de la compra tenían un valor bajo se valorizan con inversiones públicas o por cambios en las normas de uso de estas y luego se venden a precios muy superiores. Es lo que en el trabajo anteriormente mencionado se considera como una forma de “apropiación privada de bienes públicos”. Esta dinámica, que se presenta en todo el país, propicia la dispersión, cuando la eficiencia colectiva necesita procesos de concentración, gracias a la cual los agentes económicos interactúen más, se pueden generar mecanismos asociativos, y así pueden lograr economías de escala, como mayores facilidades logísticas y sinergias.

En ese contexto, un ordenamiento territorial debe tener como prioridad buscar el uso adecuado de la tierra, o lo que es lo mismo, evitar los conflictos en el uso del suelo. No se trata de un esquema en el que centralizadamente se defina qué se debe hacer y qué no. Colombia tiene una institucionalidad (normas, instrumentos, entidades encargadas de las funciones y posibilidades de sanción) bastante adecuada. Lo que falta es aplicarla. Sin embargo, resulta muy ilustrativo que en la actualidad el 87,2% de los municipios del país tienen vencido el plan de ordenamiento territorial, que tienen vigencia de 12 años (Ministerio de Vivienda, 2023).

Al final, un ordenamiento territorial debe propiciar la eficiencia individual y la eficiencia colectiva, que sería la base para que del lado productivo se logren mayores productividades y del lado de los hogares el mayor bienestar posible. La gente con condiciones adecuadas puede desarrollarse autónomamente, lo que se ahorra en subsidios podría liberar recursos al Estado para invertir en bienes y servicios públicos.

En síntesis, se está ante una gran contradicción. Nada más relevante en el desempeño de los agentes económicos que la decisión de dónde ubicarse; pero a la vez nada más ignorado en los planteamientos económicos, que la dimensión espacial. El PND puso el ordenamiento territorial en el centro del debate, pero todavía no se ha avanzado en su implementación. El ingreso de nuevas administraciones territoriales es la oportunidad para avanzar en esta tarea pendiente. No vaya a pasar lo del dicho que se “mata al tigre y le tiene miedo al cuero”.

En estos primeros días de gobiernos locales, han tenido visibilidad de noticias como las medidas contra la explotación sexual en el centro de Cartagena; operativos en Chía contra Andrés Carne de Res por ocupar el espacio público con mesas y sillas; anuncios de Medellín para prohibir el consumo de sustancias psicoactivas en parques; limpieza de andenes, fachadas y monumentos del alcalde de Bogotá y su equipo en el centro de Bogotá.

¿Qué tienen en común estas acciones? Que se desarrollan en los espacios públicos de las ciudades y que son percibidos positivamente por los medios y la ciudadanía. Si bien, estos ejercicios pueden efectistas y algunos posiblemente no tengan sostenibilidad, son señales de la diversidad de situaciones que pueden ser gestionadas mediante la apropiación del espacio público como territorio de gobierno.
La seguridad, la congestión, la contaminación, la discriminación, la salubridad, el turismo, la conectividad, la informalidad, el cambio climático, la memoria colectiva, son entre otros, retos a los que se enfrentan ciudades y que se manifiestan en el espacio público y uno de los aspectos que los próximos planes de desarrollo pueden incorporar en su formulación y plan de inversiones.

El espacio público está definido por la Ley 9 de 1989 y la Constitución Política Nacional les confiere una condición jurídica prevalente frente a otros tipos de lugares. Además de diferentes leyes que lo regulan en aspectos como convivencia, movilidad, ambiente y urbanismo, existe una política nacional -que merece ser revisada y actualizada en su integridad- adoptada por el Conpes 3718 de 2012. Esta política establece como principal problema del espacio público, el déficit cuantitativo, que se determina teniendo como referencia un estándar de 15 m2 por habitante, de los cuales, solo disponíamos para 2012, 4 m2; rezago que al día de hoy se mantiene prácticamente igual a pesar de notables proyectos, planes e inversiones.

La seguridad alimentaria es un tema que ha tomado mucha relevancia en los últimos años, sobre todo con la llegada de la pandemia, que magnificó el número de personas en estado de vulnerabilidad con algún tipo de carencia alimenticia, específicamente en países en vía de desarrollo, como Colombia. Expertos de la FAO, aseguran que 828 millones de personas en el mundo padecen de hambre (definida como el consumo insuficiente de energía alimentaria) y para el caso del país, y, según un informe del Programa Mundial de Alimentos de la ONU para noviembre de 2022, cerca de 30% de la población se encontraba en situación de inseguridad alimentaria moderada o severa, que se define como la carencia de acceso a suficientes alimentos inocuos y nutritivos.

Aunque es irónico que un país como Colombia, con casi 24 millones de hectáreas para cultivar (Según Minagricultura), con una variedad de climas que permite una gran diversidad de producción agrícola, se encuentre entre los 10 países con mayor porcentaje de hambre de América Latina y el Caribe entre 2018 y 2021 según la FAO. Lo anterior, permite entrever que, en la actualidad, una de las mayores causas de la inseguridad alimentaria en Colombia no radica tanto en la escasez de tierras sino en la distribución de su uso. Varios expertos han argumentado que la tierra en Colombia no tiene un fin productivo, sino especulativo, como es el caso de Alejandro Reyes y Darío Fajardo, que manifestaron su preocupación sobre este tema ante la comisión de la verdad.

Diferentes entidades gubernamentales y no gubernamentales han diseñado programas que permiten el acceso físico y económico a alimentos, en las regiones más apartadas del país a través de la entrega de insumos para la producción de alimentos de autoconsumo. Pero ¿qué les ha faltado a estos programas para ser efectivos? Es cierto que en el corto plazo sus intervenciones logran calmar y suplir las necesidades de las personas, pero en el largo plazo no logran cambios significativos cuando no tienen en cuenta las particularidades de cada territorio. Por otro lado, con contadas excepciones, por ejemplo, el Programa Resa con evidencia de buenos resultados, en general, no se realizan, capacitaciones y acompañamientos que permitan un desarrollo integral de las actividades productivas como asociativas. Estos enfoques poco integrados se convierten en grandes pérdidas de recursos al replicar estos programas, además de una pérdida de oportunidad para mejorar las condiciones del país. La consecuencia es que la mayoría de estas regiones (Cauca, Chocó, La Guajira, entre otras) solo tiene en común dos cosas: el hambre y el abandono estatal.

El abandono estatal en estos temas se ha tenido que soportar durante décadas, se hace aún más evidente en las zonas rurales y se agudiza en los municipios ubicados en la periferia del territorio nacional. Según Dejusticia, en la construcción del estado local en Colombia, para 2021 existían 137 municipios que presentaban una incapacidad institucional crítica. Lo anterior, da como resultado un sistema de salud precario, irregularidades en infraestructura, ausencia de instituciones públicas y de educación. Esas desigualdades, según Carpena y Bejarano (2023) han acentuado uno de los mayores detonantes del hambre en el país, el conflicto armado.

El conflicto armado que data de mitad del siglo XX y que ha perdurado, con distintos actores, actualmente subsiste en forma de enfrentamientos entre guerrillas, paramilitares, narcotraficantes, grupos criminales y fuerzas armadas. Este ha perdurado en el tiempo y en la actualidad se evidencia en desplazamiento campesinos, comunidades indígenas y afrodescendientes, despojo de tierras, destrucción de cultivos, secuestro, extorsión, reclutamiento forzado, asesinatos. Es un conflicto armado al que somos indiferentes en la ciudad, pero que desangra diariamente al campo.

Según el Sistema Integrado de Monitoreo de Cultivos Ilícitos, el conflicto armado ha permitido a grupos ilegales el uso de más de 204.000 has de tierra para la siembra de coca, de las cuales 45% se concentra en 10 municipios (especialmente en el suroccidente y en el nororiente del territorio nacional). Esto ha inhabilitado tierras para los cultivos; causando estragos en la agricultura y limitando el comercio, pues algunos de los corredores principales son rutas importantes del narcotráfico. Lo anterior ha implicado un cambio en las prácticas de producción de alimentos, y la sustitución de ellos cultivos ilícitos, que, aunque en el corto plazo pueden generar mejores ingresos, a largo plazo implican un alto costo para el bienestar y la tranquilidad de la población.

Quizá sea hora de dar un nuevo enfoque a las intervenciones en el territorio nacional, de juntar esfuerzos entre los principales actores que tiene el país; el Estado y las empresas privadas. Consolidar alianzas público-privadas, en dónde, por un lado, se escalen los proyectos exitosos, usando los recursos del Estado y a la vez, promoviendo el acceso a bienes públicos para esas poblaciones intervenidas. Con esto, se asegurarían proyectos productivos sostenibles que generen mejoras en las condiciones de vida y un mayor alcance institucional.

Un ejemplo son los proyectos realizados por la Fundación Alpina y evaluados por Econometría Consultores, en donde se evidencia una apuesta productiva que fortalece las capacidades de las familias, y las organizaciones y comunidades rurales desarrollando sistemas agroalimentarios sostenibles. Adicionalmente, se trata de una apuesta de transmisión de conocimientos apoyada con el monitoreo, seguimiento y la documentación, para conocer las características propias del territorio y la población. Esto permite poner en marcha intervenciones focalizadas en las necesidades específicas de la población y su entorno. Por ejemplo, el proyecto “Autonomía económica de mujeres rurales del Cauca se llevó a cabo con 400 mujeres de los municipios de Argelia, Balboa, Mercaderes, Rosas y Sucre y donde por medio de insumos y asistencia técnica se obtuvieron incrementos del ingreso neto y de la productividad de las unidades agropecuarias. También se logró el mejoramiento de la capacidad de toma de decisiones del hogar, y el aumento en el conocimiento de las rutas de atención de Violencia Basada en Género Sumado a lo anterior, se observó crecimiento en la producción y la conformación de circuitos cortos de comercialización conllevando a una mejora en la seguridad y diversificación alimentaria.

El anterior ejemplo es una muestra de que los proyectos enfocados en las características de la población objeto de la intervención, y con un acompañamiento constante, permiten ser sostenibles en el tiempo. No solo proveen insumos productivos, sino que facilitan las herramientas para la creación de espacios en donde la persona beneficiaria puede diversificar sus labores e impactar de manera económica y social a su territorio. Sin embargo, estos proyectos pueden quedarse en buenas intenciones, sin mayor injerencia en el contexto nacional. Ahora bien, con voluntad política (mayores recursos) y la integración con los privados (laboratorio social), esto puede generar posibilidades de desarrollo y enfrentar de verdad el problema de la inseguridad alimentaria.

Los socios de Econometría Consultores y sus colaboradores han perdido a un ser humano extraordinario, Diego Sandoval Peralta, quien fue uno de sus fundadores y su director entre 1984 hasta 2016. Durante ese período se retiró momentáneamente en dos ocasiones, una para realizar sus estudios en economía en Oxford y para prestar sus servicios como asesor cafetero durante el primer gobierno del presidente Santos.

Diego fue un líder excepcional, supo sacar lo mejor de cada uno de sus colaboradores mientras consolidó a Econometría como una de las firmas más prestigiosas de consultoría en el país y la llevó a otros continentes como Asia, África, América y el Caribe.

Su notable inteligencia, así como su memoria prodigiosa, lo convirtieron en un brillante estudiante; se graduó en La Universidad de los Andes como economista e ingeniero industrial y MBA con énfasis en gestión pública, así como candidato M.Phil en Oxford. Fue asesor del Ministro de Hacienda y Secretario técnico de la Misión de Ajuste de la institucionalidad cafetera en 2002-2003 y profesor visitante en la Universidad de Oxford. Varios gobiernos le coquetearon para ser ministro, pero su nacionalidad ecuatoriana se lo impedía.

2023 no fue un buen año para la economía del país; apenas creció 1%, la inflación cerró en 9,2% y el mercado laboral muestra señales de desaceleración. El año 2024 posiblemente sea un año al que recordemos con mayor satisfacción. De hecho, si las cosas salen bien, será el año en el que Colombia vencerá el brote inflacionario sin mayores costos sociales.

Las desinflaciones suelen ser costosas socialmente. En el caso colombiano, en 1997, previo a la crisis de fin de siglo, la inflación fue cerca de 16,4% y la tasa de desempleo se ubicaba en 7,9%. Para 2002, la economía tenía una inflación de 6,8% y una tasa de desempleo de 15,6%. Si extrapolamos dicha tasa de sacrificio al escenario actual, lograr reducir la inflación de 9,28% hacia un nivel de 5%, requeriría aumentar la tasa de desempleo de 10% a 13,5%. Sin embargo, como se argumentará, dicha extrapolación es errónea.

La curva de Phillips establece una relación negativa entre la tasa de desempleo y la inflación, pero es una relación convexa y no lineal. Hay otras variables que entran en esta relación como las expectativas de inflación, la tasa de cambio y los choques de oferta. La gráfica adjunta muestra la curva de Phillips para la economía colombiana de 2006 a 2023, destacando la naturaleza no lineal de la relación entre desempleo e inflación. Cuando la tasa de desempleo supera la estructural, la relación es negativa pero plana; cuando está por debajo, la relación se vuelve empinada en una economía boyante.

Hoy, la economía colombiana está en la zona empinada de la curva de Phillips, donde pequeños cambios en la tasa de desempleo tienen impactos significativos en la inflación. Según este modelo, un aumento en la tasa de desempleo al rango de 11%-12% podría reducir la inflación básica a 4%.

Es relevante señalar que hay otros factores que pueden reducir la inflación sin necesidad de aumentar el desempleo. La tasa de cambio jugará un papel relevante, ya que se espera una revaluación en 2024. La desinflación en Estados Unidos permitirá a la Reserva Federal reducir las tasas de interés, presionando a la baja la tasa de cambio. Si la tasa de cambio fluctúa alrededor de $3.800 durante 2024, la revaluación promedio podría ayudar a reducir la inflación entre 0,6 y 1,2 puntos porcentuales.