La reforma laboral presentada por el gobierno ha sido objeto de un debate fuerte entre economistas. Por un lado, los críticos de la reforma afirman que esta llevará a un incremento en la informalidad y potencialmente reducirá la capacidad de la economía para generar empleo.

Por el otro lado, los que la defienden sugieren que esto no tiene por qué ser así y proponen una visión macro keynesiana en donde el aumento de los salarios incrementa la demanda agregada y ello favorece el ingreso, la producción y el empleo.

Un estudio reciente hecho por investigadores del Banco de la República da la razón a los economistas críticos de la reforma, pues encuentra que la reforma laboral podría llevar a la pérdida de cerca de medio millón de empleos.

El Presidente tuiteó al respecto señalando que, en su criterio, el marco teórico usado por el estudio no era adecuado. De igual forma, criticó a los modelos matemáticos usados por el Banrep que, en su opinión, son construcciones ideológicas del poder.

Finalmente, independiente de la veracidad de las críticas hechas por el presidente, se puede ver en ellas una interpelación a usar diferentes marcos teóricos. En esta columna, damos una respuesta a esa interpelación.

En el modelo marxista de Goodwin, visualizado en un plano cartesiano, el eje X representa la participación de los salarios en el PIB y el eje Y la tasa de empleo. Comienza en un punto de equilibrio con empleo promedio y salarios bajos generando altas ganancias empresariales, lo que impulsa la inversión y la demanda de trabajo.

A medida que aumenta la tasa de empleo y los salarios superan el crecimiento de productividad, las ganancias disminuyen, desacelerando la acumulación de capital y el crecimiento económico.

Luego, la tasa de empleo y los salarios bajan, lo que permite la recuperación de las ganancias y reinicia el ciclo. Este modelo, que refleja una economía impulsada por beneficios, coincide con las predicciones de los críticos de la reforma.

Por otra parte, Badhuri y Marglin mostraron que el modelo de Goodwin genera estos ciclos en el sentido del reloj puesto que asume una especie de juego de suma cero en donde los mayores salarios de los trabajadores generan un freno a la inversión y eventualmente generan una menor acumulación.

Sin embargo, si se reconoce que la demanda tiene un rol determinante en el nivel de producción (la inversa de la ley de Say), los mayores salarios de los trabajadores pueden generar en el total un mayor nivel de inversión como consecuencia de un mayor consumo de los hogares.

En este sentido, cuando las economías son jalonadas por los salarios, el patrón que surge es el de un ciclo en el sentido contrario de las manecillas del reloj. La predicción en este enfoque es cercana a la de los defensores de la propuesta.

El desarrollo rural es un tema pendiente en la agenda del país y, necesario para la consolidación de la paz. Existen muchos planteamientos teóricos al respecto, pero, muy poco se han tenido en cuenta los estudios y las evaluaciones de las diversas iniciativas que se han desarrollado en los territorios. Ello es particularmente cierto en los casos de agricultura familia y sistemas agroalimentarios sostenibles, a pesar de su importancia, cada vez mayor.

La alianza de cooperación entre la Fundación Alpina y Econometría Consultores, que viene operando desde 2016, puede mostrar aportes concretos. La Fundación Alpina, como lo dice su propuesta de valor, es un “laboratorio social para la inclusión y productividad rural sostenible en Colombia”. Como tal, busca construir y cocrear iniciativas escalables y replicables que se conviertan en sistemas agroalimentarios sostenibles en Colombia a través de procesos e iniciativas orientadas al trabajo con pequeños productores rurales con limitados recursos económicos. Por su parte, Econometría tiene una larga trayectoria de trabajos asociados al desarrollo rural y al desarrollo regional, entre ellos trabajos donde se han evaluado los aportes de diversos programas de apoyo a pequeños productores agropecuarios.

Esta combinación de capacidades, complementada con la invitación a otros actores nacionales, regionales y expertos con quienes se ha interactuado, permitió a finales de 2021 sistematizar experiencias y aprendizajes, con el objetivo de formular propuestas sobre sistemas agroalimentarios sostenibles. Para realizar este trabajo se realizaron cinco encuentros virtuales que abordaron los siguientes temas: i) productividad, ingresos y asociatividad; ii) circuitos cortos y seguridad alimentaria; iii) poblaciones apartadas y perspectiva ambiental; iv) estrategia de desarrollo rural y sistemas agroalimentarios como táctica; y v) forma de trabajo: los “cómos” operativos y procesos de sistematización de los aprendizajes.

Sin desconocer muchas otras experiencias asociadas al desarrollo rural, en estos temas existen aprendizajes, que además de incorporarlos en los nuevos proyectos de la Fundación, pueden proporcionar insumos útiles al Gobierno nacional, quien ya tiene diseñada la política, pero enfrenta el gran reto de su implementación. También servirá para los gobiernos regionales que se elegirán en octubre próximo. A continuación, compartimos algunos de los principales aprendizajes basados en la experiencia, y soportados en las evaluaciones realizadas:

• Para la mayoría de los productos, las brechas en productividad reflejan el gran atraso de los pequeños productores (según información de la Encuesta Nacional Agropecuaria), pero a su vez el gran potencial de crecimiento (el 100% es perfectamente factible) en un corto plazo, siempre y cuando exista el acompañamiento adecuado.

• La apuesta por grandes impactos es fundamental, más que la búsqueda de coberturas. Los primeros son lo que permiten cambios de condiciones de vida y sostenibilidad económica de los proyectos cuando se acaben los apoyos. Además, como ya se ha tenido oportunidad de medir, los grandes impactos generan efectos demostración que propician la propagación. Es una forma eficiente de lograr las coberturas deseadas.

• Lo anterior depende, insistimos, de un buen acompañamiento. Apoyos de menos de un año no logran transformaciones sostenibles; estos deben ser de al menos de dos o tres años, por supuesto condicionados a que se vayan obteniendo resultados en el proceso.

• La asistencia técnica cuando se habla de pequeños productores es insuficiente. El acompañamiento a estos productores debe abordarse desde un servicio de extensión más amplio, y en parte debe poder pagarse con los resultados obtenidos gracias a las mejoras en la productividad.

• Esta mejoras dependen a su vez de eficiencias individuales y colectivas. Por lo tanto, es fundamental complementar los apoyos a pequeños productores con los que se hagan a sus asociaciones, cuando ya existen, o con la promoción de ejercicios colectivos que fomenten la asociatividad. Esto puede darse en torno a los procesos de comercialización o a grupos autogestionados de ahorro y crédito.

• Para qué las mejoras en productividad se traduzcan mejoras en ingresos y condiciones de vida, es indispensable poder llegar a los mercados. La primera opción, hasta ahora poco considerada, son los circuitos cortos (ventas en los entornos más cercanos como veredas, negocios locales, etc.). El énfasis en lo local permite, además, mejoras en la seguridad alimentaria, que no tienden a darse cuando el objetivo son los mercados regionales o el nacional – Estos no deben excluirse en el mediano plazo en la perspectiva de estos pequeños productores. Es una forma de evitar la saturación de los mercados. En ese mediano plazo, las compras de alimentos del Estado (escuelas, fuerzas militares, hospitales, cárceles, etc.) debería dar prioridad a los pequeños productores organizados.

• El reto es mayor cuando se busca trabajar en las regiones apartadas, donde justamente más se requiere. Cualquier trabajo que se realice debe estar articulado al ordenamiento territorial, para evitar afectaciones ambientales negativas, y debe contemplar mercados de proximidad, a los que es factible llegar competitivamente. Además, debe existir la posibilidad de aglomeración para hacer factibles los apoyos, propiciar sinergias entre los pequeños productores y lograr economías de escala en aspectos como la compra de insumos, el transporte, el procesamiento y la comercialización.

• La agricultura familiar es el nicho lógico en donde tiene sentido promover una transición agroecológica en la producción de alimentos. Esto contribuye no solo a la adaptación al cambio climático, sino también a la diversificación productiva.

Estas son solo algunas de las reflexiones y aprendizajes a los que llegamos con el trabajo y que se socializaron en los encuentros realizados. Vale la pena tenerlo en cuenta si el país quiere promover unas mejores condiciones en la agricultura familiar y comunitaria, y obtener resultados validados que puedan escalarse. La implementación es un gran reto, pero aprender sobre las experiencias previas puede facilitarla.

Uno de los objetivos más importantes del ordenamiento y la gestión territorial es reducir las desigualdades entre regiones y municipios. Estas desigualdades, llamadas desequilibrios territoriales, son persistentes y han inspirado políticas y programas de desarrollo en América Latina durante los siglos XX y XXI.

Hasta la década de los 80, la respuesta a estos desequilibrios se definía desde el nivel central, con aparatos de gestión y respuesta operados desde instituciones nacionales. Posteriormente, se hizo la reconfiguración de este sistema, mediante procesos de descentralización y privatización desarrollados en todo el continente, que condujo modelos como el colombiano, con un modelo compartido entre nación y municipios, que otorga a los municipios el carácter de célula básica de la gestión territorial.

Las promesas respecto a una mayor democracia y desarrollo locales, así como proximidad entre gobierno y habitantes, tienen un balance regular. Si bien, hay experiencias exitosas de gobiernos urbanos transformadores, innovaciones locales, proyectos comunitarios de autogestión; el modelo municipalista tiene luces y sombras. Autores como Marcelo Sili señalan que modelos como el jerárquico (nación – departamento – municipio), …debilitaron y en algunos casos desaparecieron estructuras de planificación y gestión territorial que habían sido sumamente importantes durante las décadas de los 50, 60 y 70. El modelo de desarrollo microterritorial, ha favorecido el progreso en algunas localidades, pero también ha producido fragmentación y atomización de recursos.

Según Sili,… los procesos de descentralización han representado una oportunidad para los territorios con niveles medios de desarrollo y dotados de capacidades estratégicas relevantes. Por otro lado, los lugares con graves deficiencias en términos de infraestructura, de calidad de mano de obra, con escasos recursos naturales y con baja capacidad institucional, no pudieron aprovechar las estrategias gubernamentales y las oportunidades generadas por el proceso de globalización (Sili, 2022)

La dualidad nación – municipio está en examen y en esta revisión, la región aparece como una escala con altísimos potenciales. Estudios elaborados en el Departamento Nacional de Planeación para la política del sistema de ciudades (uno de ellos elaborado por Econometría Consultores, referente al impacto de la Ley 388 en el mercado del suelo en 12 ciudades), han identificado que cada vez más municipios se comportan como sistemas territoriales integrados, que las decisiones de localización empresarial se hacen con lógica supramunicipal, que muchas personas viven en un municipio y trabajan en otro (commuters) y que el mercado del suelo no atiende los límites político administrativos y no puede ser regulado exclusivamente desde los instrumentos de planeación municipal.

Frente a estas dinámicas que desbordan las capacidades jurisdiccionales de municipios, los sistemas de administración y gestión territorial están creando figuras complementarias. Varios países de América Latina están implementando esquemas institucionales para ajustar el modelo descentralizado hacía un modelo que Sili denomina “modelo pragmático”.

Este modelo, complementa los niveles tradicionales (Nación – Departamento – Municipio), con figuras territoriales de escalas intermedias como las redes de ciudades, regiones metropolitanas, territorios insulares especiales, micro – regiones y zonas rurales especiales, que se están constituyendo en actualmente en Chile, Colombia, Ecuador, Brasil, México y Paraguay. En Colombia, se ha creado recientemente la Región Metropolitana Bogotá, Cundinamarca mediante la Ley 2199 de 2021, que entró en funcionamiento desde diciembre de 2022, con la inclusión de algunos municipios de Cundinamarca y el Distrito Capital.

Además de la Región Metropolitana, que es una figura que tiene un alto potencial para optimizar la gestión integrada y cooperativa entre entidades territoriales, el recién adoptado Plan Nacional de Desarrollo 2022 – 2026, “Colombia, potencia mundial de la vida”, propone cinco transformaciones, entre ellas dos especialmente relacionadas con este tema: ordenamiento del territorio alrededor del agua y justicia ambiental, y convergencia regional. En la primera establece la gobernanza multinivel y un sistema de administración del territorio SAT. El plan propone modelos de desarrollo supramunicipales, integración mediante conectividad multimodal, integración de los territorios en apuestas estratégicas de desarrollo regional y una agenda de programas que implica ajustes fuertes en los modelos de gestión territorial vigentes.

La transformación convergencia regional tiene la intención de reducir brechas sociales y económicas, entre hogares y regiones en el país, que se derivan de problemas de conectividad y en los vínculos entre campo y ciudad. En las bases técnicas, se reconoce la existencia de notables disparidades entre municipios, señala, por ejemplo, que los municipios rurales dispersos o los municipios Pdet tienen rezagos notables en sus indicadores de pobreza multidimensional, en capacidades y en desarrollo frente a los promedios de los otros municipios del país.

En términos conceptuales, la apuesta por un modelo de gestión regional, aproximado al concepto de planeación concurrente, es claro y ambicioso; aunque en términos de agendas para las regiones, el Plan solo tiene enunciados generales y no se señalan específicamente proyectos y programas. No obstante, si se construyen modelos de gobernanza colaborativa entre nación, regiones y actores locales que articulen intereses sectoriales y regionales puede construirse una convergencia útil para un desarrollo más equilibrado del territorio.

Afortunadamente, las dinámicas de integración regional tienen una dinámica progresiva y se siguen consolidando de manera endógena por actores gremiales, centros de investigación y organizaciones comunitarias en las diferentes regiones, como se pudo constatar en el proceso de construcción de agendas regionales para construir bases para un sistema de trasferencias realizado para la agencia GIZ por Econometría Consultores en el año 2019. En este ejercicio, mediante talleres realizados en las regiones del Pacífico, Caribe, Central, Gran Santander, Antioquia – Eje cafetero y Orinoquía se identificaron apuestas en temas de infraestructura, sector producto, ordenamiento y sector social y se puede verificar la existencia de un capital social regional valioso y unas agendas que esperan respaldo nacional.

Los economistas, a la hora de entender el fenómeno macroeconómico, aplicamos la estrategia de dividir para vencer. La estrategia consiste en dividir la evolución de variables clave como el PIB en dos componentes: uno tendencial y uno cíclico. Lo anterior se justifica en un marco temporal, en donde los factores de largo plazo o estructurales afectan el comportamiento de la tendencia, y los factores de corto plazo o coyunturales solo afectan el ciclo económico. Así, preguntas cómo “¿por qué China crece cada vez menos?” suelen responderse con aspectos estructurales como la demografía de dicho país, mientras que preguntas sobre si la inflación actual es un fenómeno de demanda o de oferta tiene su respuesta en factores relativamente coyunturales como la ruptura de las cadenas de valor o la laxitud de la política monetaria y la fiscal.

En el caso colombiano, hoy hay varias preguntas relevantes relacionadas con dicho nivel potencial. Por un lado, hay un debate importante sobre si la inflación de Colombia en estos momentos está siendo generada por excesos de demanda o no, es decir, si el PIB es mayor al potencial o no. Por otro lado, decisiones como el nivel de endeudamiento de la economía toman en consideración el PIB tendencial. A pesar de la importancia de esta variable, no es equivocado afirmar que hoy existe una incertidumbre mayúscula sobre el dónde se encuentra.

La incertidumbre tiene tanto una base conceptual como instrumental. En lo conceptual, la realidad que hemos vivido desde 2008 nos ha mostrado que los factores de corto plazo pueden tener efectos permanentes en la tendencia. Así, la suposición de que el corto plazo y el largo plazo se pueden estudiar por separado no es tan conveniente. Ello no quiere decir que la división no sea útil, pero si quiere decir que el asumir que son asuntos enteramente independientes es problemático.

En lo instrumental, es sabido que, en una primera instancia, los conceptos determinan las técnicas y, en consecuencia, las metodologías estadísticas para extraer los componentes cíclicos y tendenciales asumen que el ciclo no influye en la tendencia. Así, las metodologías más populares para hacer dicha descomposición fracasan ante fenómenos como la crisis del 2008 o la crisis del covid-19.

Existe una “Ventana de oportunidad en el sector agropecuario”. Este fue el planteamiento que se formuló en 2021 en el capítulo 3 del libro de Econometría Consultores “Colombia después de la pandemia: la urgencia de lo estructural”.

¿Por qué existe esa ventana? Resumiendo lo allí planteado, el país es dependiente en ingresos fiscales y en su balanza comercial del carbón, que está pasando por un boom momentáneo asociados a la guerra de Ucrania, pero que es una alternativa cada vez menos factible por sus efectos ambientales; y del petróleo, también cuestionado ambientalmente, pero con una perspectiva de más largo plazo, aunque el país solo cuenta con reservas para menos de siete años. La decisión de no firmar nuevos contratos de exploración hace extremadamente urgente el desa- rrollo de alternativas para reemplazar en un futuro no muy lejano los ingresos petroleros. Es un reto tener alternativas a un plazo relativamente corto, y esto es lo que justamente abre esa ventana de oportunidad.

La estabilidad laboral es un bien social. A todos nos beneficia. Los empresarios, con reglas claras y constantes, pueden planear sobre la base de contar con un personal estable, disponible y sobre el que puede invertir en formación específica a sus empresas, generando incrementos en productividad y por ende en ingresos. Los trabajadores perciben menor incertidumbre, propiciando las condiciones para que su bienestar y productividad mejoren, facilitando sus posibilidades de invertir y adquirir bienes mediante créditos de largo plazo dinamizando la economía. Los que buscan trabajo pueden acceder a oportunidades que les permita insertarse al mercado laboral o escalar en sus condiciones.

Esto último le parecerá raro a mucha gente. ¿Qué tienen que ver los buscadores de empleo en la estabilidad laboral? En Colombia estamos acostumbrados a ver la estabilidad laboral como un trabajador que “adquiere” un puesto de trabajo y se atornilla a él como le sea posible hasta su retiro. Pero esto dista mucho del verdadero significado de estabilidad en las condiciones laborales. De hecho, ello perjudica al trabajador que por miedo a perder su puesto deja de crecer y buscar alternativas, mientras se limitan las posibilidades de otras personas y se disminuye el margen de maniobra de las empresas.

En Colombia tenemos una distribución de ocupados, según la antigüedad en su puesto de trabajo, donde solo 30,0% de los trabajadores lleva cinco años o más, mientras que 31,5% tienen más de un año, pero menos de cinco y lo más frecuente es que la antigüedad sea inferior a un año (38,5%) (Ver gráfica).

El sector privado juega un papel fundamental en el desarrollo económico y sostenible de un país. De hecho, las Naciones Unidas afirman que el logro de la Agenda 2030, que implica cumplir las metas establecidas dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), requiere un nivel de acción colectiva sin precedentes, y exige un mayor compromiso de todos los actores no estatales relevantes, entre los que se encuentran las empresas del sector privado. Como una propuesta de trabajo colaborativo para alcanzar los ODS, se creó la iniciativa del Pacto Global, la cual está compuesta hoy por más de 13.000 entidades a nivel global, 60% de carácter empresarial y 40% sin ánimo de lucro.

Econometría Consultores hace parte de esta iniciativa global a través de la Red Colombia del Pacto Global. No obstante, su aporte como empresa del sector privado al desarrollo sostenible no se da únicamente a través del cumplimiento de los diez principios del Pacto Global. Este aporte también se provee mediante su contribución a la generación de evidencia que permita conocer los resultados e impactos de las acciones que el sector privado realiza para mejorar las condiciones de vida de la población y cuidar el medio ambiente, además de proveer insumos para la toma de decisiones estratégicas respecto a la focalización y ajustes de proyectos y programas productivos con impacto social y ambiental.

Durante la larga trayectoria de Econometría Consultores en evaluaciones para el sector privado, se han desarrollado proyectos que buscan estimar resultados, elaborar diagnósticos, medir huellas socioeconómicas, diseñar índices y sistemas de monitoreo, y generar recomendaciones para entidades como la Fundación Alpina, la Fundación Grupo Social, la Fundación Terpel, Argos, la Fundación Saldarriaga Concha, la Fundación Promigas, la Fundación Bavaria y el NAB Colombia entre otras. Todas ellas tienen en común tres aspectos fundamentales: su vinculación a empresas del sector privado, su compromiso con la mejora de las condiciones sociales y ambientales, y su disposición a evaluar sus resultados y obtener retroalimentación fundamental para la mejora de sus inversiones.

En este último punto, es clave conocer cuáles son los propósitos de una evaluación y que se requiere para hacerlas bien. La definición de preguntas de investigación, la disponibilidad de información y la disposición para ser evaluados son elementos esenciales para lograr valorar adecuadamente un programa o proyecto. Ahora, en cuanto a sus propósitos, las evaluaciones permiten rendir cuentas al personal implementador y a las poblaciones beneficiarias, identificar buenas prácticas y aspectos por mejorar para fortalecer las intervenciones, y mejorar los sistemas de información y seguimiento para monitorear adecuadamente el trabajo realizado. Así mismo, las prácticas de evaluación contribuyen a la estimación del valor compartido de las empresas y el impacto de las inversiones con objetivos claros de orden social y ambientales decir, la interacción entre el fomento de la competitividad de una compañía, con las mejoras en las condiciones sociales, económicas y ambientales de las comunidades donde operan o en regiones específicas del país.

En la situación actual que vive el mundo este año, cuando se espera un menor crecimiento de las economías, la crisis sobre los recursos ambientales y las amenazas sobre la sostenibilidad del planeta aumentan y los indicadores de pobreza y desempleo en países en desarrollo y emergentes continúan siendo altos, se hace más imperante el compromiso del sector privado en la sostenibilidad y equidad social de las regiones. Este compromiso requiere también de estrategias eficientes y eficaces que vayan acompañadas de mecanismos de difusión para hacer a las comunidades partícipes y beneficiarias del desarrollo sostenible.

La vinculación al Pacto Global va de la mano con la práctica de evaluar las intervenciones que el sector privado promueve en las comunidades. Es así como la guía práctica para la acción del sector privado ante los ODS no solo explica la manera en que las empresas pueden contribuir al logro de cada uno de los 17 objetivos de desarrollo sostenible, sino que también dedica un apartado exclusivo a mecanismos para medir esta contribución. Estos mecanismos incluyen la estimación de indicadores cuantitativos, valoraciones económicas, evaluaciones de procesos, resultados e impactos y medidas de comparabilidad que permitan realizar análisis transversales entre sectores, regiones y tipos de población.

Es importante anotar que estos mecanismos se deben complementar con información cualitativa que dé cuenta de las percepciones, experiencias y opiniones de la población directamente involucrada en la implementación de los programas. Hoy en día existen diversas y variadas metodologías de recolección y análisis de información, innovaciones que vale la pena aprovechar en los procesos de generación de evidencia. Así mismo, se deben considerar temas éticos en la recolección y difusión de la información, para llevar a cabo las evaluaciones dentro de los principios de la acción sin daño, la inclusión, la privacidad de la información y la equidad.

En conclusión, el mundo y nuestro país necesitan cada vez más del compromiso del sector privado para lograr un desarrollo sostenible. Existen iniciativas a nivel global, regional y local para compartir experiencias, guiar los procesos y apoyar a las empresas en su contribución a las necesidades de la población, que van desde la erradicación del hambre y el fin de la pobreza, hasta la construcción de alianzas, pasando por la protección de los ecosistemas, la producción y el consumo responsables, el trabajo decente, el acceso a servicios básicos, entre otros. El sector privado puede hacer uso de estas iniciativas, y también de los mecanismos de evaluación de las intervenciones, que les permitirá rendir cuentas a sus poblaciones beneficiarias, tomar decisiones estratégicas y compartir sus buenas prácticas a otras empresas y sectores interesados y dispuestos a contribuir al desarrollo sostenible. El momento para contribuir y evaluar es ahora.

El bajo gasto de bolsillo, es decir aquella parte del costo que asume directamente el paciente por la atención, es un atributo relevante. Mientras en la mayoría de los países de América Latina el gasto de bolsillo con relación al gasto total en salud para los pacientes estuvo por encima de 20%, en Colombia fue 13,6% para 2020.

El sistema de salud es estructuralmente segmentado Sin embargo, es un sistema estructuralmente segmentado con brechas de calidad entre dos regímenes de aporte y atención: un régimen contributivo con 45,8% de los afiliados y uno subsidiado con 49,9% para 2022 (el resto de las personas hacen parte de regímenes especiales).

La segmentación mantiene y agrava la inequidad. Las personas del régimen subsidiado, que deben estar sisbenizados, corresponden a la población de menores ingresos relativos, en muchos casos pertenecientes a grupos étnicos, y/o en zonas geográficas de menor desarrollo relativo y están expuestas a mayores riesgos para la salud. Se ha documentado cómo la morbimortalidad de las personas del régimen subsidiado es mayor a la de las personas del régimen contributivo.

Por ejemplo, en 2021 pertenecer al régimen subsidiado se asoció con un aumento del riesgo de morir por desnutrición de 34,3 veces en comparación del régimen contributivo.

Esta realidad no es coherente con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) inferior en el régimen subsidiado, en donde para el año 2023, a las Empresas Prestadoras de Servicios (EPS) se les reconoce una UPC de 1,289.246 pesos por cada persona del régimen contributivo y 1.121.396 por persona en el régimen subsidiado (INS, Msps).

Las urgencias resultan la puerta de entrada más común al sistema de atención Al procesar la pregunta sobre el tiempo de espera para ser atendido por un médico general ante una dificultad de salud, en la Encuesta de Calidad de Vida del Dane, resultan 4,5 días en promedio, sin embargo, esta cifra oculta la problemática de utilizar las urgencias como puerta de entrada al sistema siendo una forma rápida para ser atendidos. Esta situación se evidencia en los datos, en la medida que, de la población que tuvo algún problema de salud un mes antes de la encuesta, una de cada tres personas lo hizo a través de un servicio de urgencias (ECV 2021) lo que congestiona innecesariamente estos servicios.

Dentro de las sombras del sistema están las barreras en la atención, que son muy comunes y están reflejadas en diversos escenarios como son la no aprobación o demoras de tratamientos o de cirugías, así como la entrega parcial o no entrega de medicamentos, entre otras.

Por ejemplo, aunque en la UPC se reconoce la entrega de medicamentos por cada afiliado, de las personas que requirieron prescripción de medicamentos, solo al 61,6% le entregaron la totalidad de estos, a 13,4% le hicieron una entrega parcial y a 25% no se los entregaron (ECV 2021).

Las barreras en la atención llevan a que los usuarios exijan el derecho a la salud ante instancias judiciales. En 2022 una de cada cuatro tutelas interpuestas ante la Corte Constitucional se relacionaba con este derecho, un total de 145.643 lo que representó un aumento de 57% si se compara con las tutelas por el derecho a la salud de 2021.

Una de las grandes sombras del sistema de cara a los pacientes, es la espera que deben sufrir para ser atendidos por un especialista. El Ministerio de Salud ha documentado que, por ejemplo, en el caso de cáncer de mama, el promedio de días entre la primera consulta y el tratamiento es de 137 días, lo que claramente lleva a que la enfermedad haya avanzado y que su tratamiento sea más costoso y menos efectivo.

La relación paciente – médico no existe rompiendo la continuidad Nuestro sistema de salud falla por la base. Al paciente lo atiende el profesional de salud que esté disponible el día que llega al consultorio. Esto rompe con un elemento fundamental, la continuidad en la relación entre médico y paciente. Si el profesional de salud conoce al paciente, puede existir mayor comunicación, empatía y confianza. Al no existir esta relación se reduce la calidad y la oportunidad de la atención.

Las luces y las sombras del sistema de salud requieren ser reconocidas con claridad para abordar una reforma “saludable”. Por encima de cualquier diferencia de pensamiento, la discusión de la reforma debe mantener como prioridad el bienestar de la mayoría de la población con un sistema de cobertura universal, solidario, de bajo costo para el usuario, equitativo, accesible, efectivo y sostenible.

Preservar las luces del sistema en una transición paulatina es fundamental Esto requiere planear cuidadosamente el proceso de transición para que los cambios se den en forma paulatina sin afectar el funcionamiento cotidiano de un sistema de alta complejidad y que responde a una gran demanda de servicios de salud, consultas médicas, atención de urgencias, exámenes de laboratorio, entrega de medicamentos, etc.

Para que la atención primaria sea una realidad eficiente se necesita que tenga capacidad de resolución de 80% de los problemas de salud, lo que implica el fortalecimiento del talento médico y que cuente con el apoyo tecnológico necesario. Esta tarea tiene costos importantes y demanda no menos de una década.